Thứ 3 ngày 16 tháng 01 năm 2024Lượt xem: 4185

Cập nhật Hội chứng Guillain - Barré năm 2023 - PICOs

Hội chứng Guillain - Barré là một bệnh lý thần kinh tự miễn hiếm gặp, trong đó hệ thống miễn dịch tấn công các dây thần kinh ngoại biên, gây ra các triệu chứng chính gồm yếu cơ, tê bì chân tay và mất phản xạ gân xương. Bệnh thường tiến triển nhanh và có tính chất đa dạng trong biểu hiện lâm sàng cùng những tổn thương không thể phục hồi nếu không được xử trí đúng cách.

Mời xem chi tiết >>>

“Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Thần kinh học Châu Âu/ Hiệp hội Bệnh lý Thần kinh Ngoại biên Quốc tế (EAN/PNS 2023)”

C. PICO là gì?

PICO (hoặc các câu hỏi PICOs) là các câu hỏi được xây dựng theo định dạng cấu trúc chuẩn hóa bao gồm các yếu tố: Population (Quần thể/Đối tượng bệnh nhân) - Intervention (Can thiệp) - Comparison (So sánh) - Outcome (Kết quả); những câu hỏi này sẽ bao gồm toàn bộ các khía cạnh chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của hội chứng Guillain-Barré (GBS).

Trong 14 câu hỏi PICO trong hướng dẫn này được chia thành các nhóm sau:

1. Các PICO về chẩn đoán.

PICO 1. Các yếu tố/sự kiện tiền triệu: Ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc hội chứng Guillain-Barré (GBS), việc hỏi về các yếu tố tiền triệu* so với việc không hỏi có làm ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán, đáp ứng điều trị và kết cục của bệnh nhân hay không?

*Bao gồm: nhiễm trùng, tiêm chủng, phẫu thuật, tiếp xúc với thuốc miễn dịch trong vòng 6 tuần trước khi khởi phát GBS; mang thai hoặc ghép tạng trong vòng 6 tháng trước khi khởi phát GBS; hoặc sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch (đặc biệt là các kháng thể đơn dòng) trong vòng 1 năm trước khi khởi phát GBS.

Nhiều bệnh nhân mắc Hội chứng Guillain-Barré (GBS) ghi nhận có một bệnh lý nhiễm trùng hoặc tiêm vắc xin trong vòng 6 tuần trước khi khởi phát GBS: Campylobacter, C. jejuni, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr, virus Viêm gan E, virus Zika), và liên quan đến Mycoplasma pneumoniae ở trẻ em,...

PICO 2. Xét nghiệm dịch não tủy (CSF): Ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc GBS, việc xét nghiệm dịch não tủy* so với việc không xét nghiệm dịch não tủy có làm ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán, đáp ứng điều trị và kết cục của bệnh nhân hay không?

*Bao gồm: số lượng bạch cầu, nồng độ protein toàn phần tăng, sự xuất hiện của các dải oligoclonal không trùng khớp và sự xuất hiện của các dấu ấn sinh học khác như sợi tơ thần kinh (neurofilament).

Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) thường được coi là hữu ích để hỗ trợ cho việc chẩn đoán GBS, đặc biệt là trong các trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn.

PICO 3. Xét nghiệm kháng thể: Ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc GBS, việc xét nghiệm tìm các kháng thể trong huyết thanh* so với việc không xét nghiệm tìm các kháng thể này có làm ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán, đặc biệt là đối với các phân nhóm GBS như AMAN và hội chứng Miller Fisher, cũng như kết cục của bệnh nhân hay không?

*Bao gồm, nhưng không giới hạn ở: các kháng thể kháng ganglioside (GM1, GQ1b), kháng thể kháng Campylobacter jejuni, các glycolipid, các cấu trúc vùng nút - cận nút (nodal-paranodal).

Xét nghiệm thường quy: Đối với hầu hết bệnh nhân mắc GBS thể vận động - cảm giác điển hình, nên không khuyên cáo thực hiện xét nghiệm thường quy kháng thể kháng ganglioside trong huyết thanh do độ nhạy chẩn đoán từ thấp đến trung bình và có sự thay đổi giữa các phản ứng xét nghiệm. Bên cạnh đó, kết quả xét nghiệm kháng thể thường bị chậm trễ và có thể vượt quá cửa sổ thời gian điều trị.

Các trường hợp không chắc chắn hoặc biến thể: Xét nghiệm kháng thể kháng ganglioside có thể hữu ích và được gợi ý thực hiện trong một số trường hợp nghi ngờ GBS thể vận động thuần túy, các biến thể của GBS hoặc các trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng.

Phân loại dưới nhóm (Subtyping): không khuyến cáo xét nghiệm kháng thể kháng ganglioside với mục đích phân loại bệnh nhân thành các thể AIDP, AMAN hoặc AMSAN, vì việc phân loại này hiện tại không có ý nghĩa cụ thể trong việc thay đổi hướng điều trị.

Hội chứng Miller Fisher (MFS): Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc MFS hoặc các thể phổ MFS, khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm tìm kháng thể kháng GQ1b trong huyết thanh. Kháng thể anti-GQ1b có độ nhạy rất cao (88%–100%) và độ đặc hiệu tuyệt đối (100%) đối với MFS. Xét nghiệm này được đánh giá là hữu ích, đặc biệt khi có nghi ngờ trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm có thể thu được trong thời gian hợp lý.

Nghi ngờ bệnh lý nốt tự miễn (Autoimmune Nodopathy):

- Đối với những bệnh nhân có đáp ứng kém với điều trị, tình trạng xấu đi liên tục hoặc tái phát sau điều trị, gợi ý cần cân nhắc đến khả năng mắc bệnh lý nốt tự miễn (PICO 6).

- Khi nghi ngờ bệnh lý này, bệnh nhân cần được xét nghiệm tìm các kháng thể kháng kháng nguyên vùng nốt và cận nốt (nodal–paranodal antigens).

- Khi tiến hành xét nghiệm kháng thể vùng nốt - cận nốt, khuyến cáo sử dụng phương pháp xét nghiệm dựa trên tế bào có sử dụng các plasmid mã hóa protein tái tổ hợp của người, đồng thời phải được xác thực lại bằng kỹ thuật thứ hai (ELISA hoặc hóa mô miễn dịch).

PICO 4. Điện chẩn đoán: Ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc GBS, việc kết hợp giữa thăm khám lâm sàng và thăm dò điện sinh lý/điện chẩn đoán* so với chỉ thăm khám lâm sàng đơn thuần có giúp ích cho việc chẩn đoán sớm (lên đến 4 tuần kể từ khi khởi phát các triệu chứng thần kinh) và kết cục của GBS hay không?

*Bao gồm: nghiên cứu dẫn truyền thần kinh cảm giác và vận động, điện thế gợi cảm giác, kích thích rễ, kỹ thuật kích thích ba lần (triple stimulation technique), nghiên cứu tính kích thích của sợi thần kinh, hiện tượng bảo tồn thần kinh hiển (sural never) và điện cơ kim.

Vai trò chung:

- Chẩn đoán điện là một xét nghiệm quan trọng, tương đối dễ thực hiện và giúp làm tăng độ tin cậy của chẩn đoán trên lâm sàng.

- Khuyến cáo sử dụng chẩn đoán điện để hỗ trợ chẩn đoán sớm GBS và giúp chẩn đoán phân biệt với các rối loạn có biểu hiện giống GBS.

- Việc phân loại dưới nhóm sinh bệnh học (như AIDP, AMAN hoặc AMSAN) bằng chẩn đoán điện không mang lại lợi ích cho việc chẩn đoán sớm và hiện tại không ảnh hưởng đến việc quản lý hay điều trị.

Các đặc điểm hỗ trợ chẩn đoán trong tuần đầu tiên (Độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp):

- Bệnh nhân có các bất thường về dẫn truyền cảm giác và/hoặc vận động phù hợp với bệnh đa dây thần kinh.

- Mất phản xạ H (Absence of H-reflexes) có độ nhạy rất cao (95%–100% đối với AIDP).

- Đáp ứng trực tiếp của dây thần kinh mặt cho thấy sự kéo dài thời gian tiềm vận động ngọn chi (distal motor latency) hoặc giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP).

- Phản xạ nháy mắt (Blink responses) bị mất hoặc cho thấy sự kéo dài đáp ứng R1, R2 cùng bên và đáp ứng R2 đối bên.

Các bất thường hỗ trợ chẩn đoán có độ đặc hiệu cao (Độ nhạy từ thấp đến trung bình):

- Kiểu bảo tồn dây thần kinh hiển (Sural sparing pattern): Bất thường điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) của dây thần kinh giữa hoặc dây thần kinh trụ nhưng SNAP của dây thần kinh hiển lại bình thường (sau khi đã loại trừ hội chứng ống cổ tay). Kiểu này xuất hiện sớm với độ đặc hiệu từ 91%–98%.

- Các phóng điện gián tiếp (Indirect discharges): Thường xuất hiện nhiều, giống sóng A (A-waves) và phân biệt với sóng F.

- Kéo dài thời gian CMAP ngọn chi >8,5 ms, đặc biệt thường gặp trong AIDP với độ đặc hiệu cao từ 91%–100%.

Các lưu ý quan trọng khác:

- Sự hiện diện của phản xạ H (H-reflexes) làm cho chẩn đoán GBS ít có khả năng xảy ra hơn.

- Kết quả chẩn đoán điện bình thường trong tuần đầu tiên không giúp loại trừ chẩn đoán GBS. Việc thực hiện chẩn đoán điện lần thứ hai muộn hơn trong quá trình diễn tiến của bệnh có thể hữu ích vì các bất thường có thể mất vài tuần để biểu hiện rõ.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc Hội chứng Miller Fisher (MFS):

- Chẩn đoán có thể được hỗ trợ bởi kiểu bảo tồn dây thần kinh hiển (độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao).

- Bất kỳ bất thường dẫn truyền cảm giác và vận động nào phù hợp với bệnh đa dây thần kinh (độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, xuất hiện ở >50% số trường hợp).

PICO 5. Chụp MRI hoặc siêu âm (US) dây thần kinh: Ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng mắc GBS, việc sử dụng chụp MRI (có tiêm thuốc tương phản) (đánh giá tình trạng dày, ngấm thuốc của các rễ thần kinh cổ/thắt lưng hoặc đám rối cánh tay/thắt lưng) hoặc siêu âm (đánh giá sự gia tăng diện tích cắt ngang của các dây thần kinh ngoại biên hoặc rễ thần kinh) so với việc không sử dụng MRI hoặc siêu âm có làm ảnh hưởng đến độ chính xác chẩn đoán trong giai đoạn chẩn đoán sớm (dưới 4 tuần kể từ khi khởi phát yếu cơ hoặc trước 1 tuần kể từ khi nhập viện do GBS) hay không?

Khuyến cáo không nên sử dụng MRI hoặc siêu âm dây thần kinh như một xét nghiệm bổ sung thường quy để chẩn đoán đối với những bệnh nhân GBS có biểu hiện lâm sàng điển hình.

PICO 6. Dự đoán bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin vô căn mạn tính khởi phát cấp tính (A-CIDP): Ở những bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán mắc GBS, sự xuất hiện của một số triệu chứng lâm sàng* hoặc đặc điểm cận lâm sàng** nhất định so với sự vắng mặt của chúng có giúp dự đoán chẩn đoán tiếp theo là A-CIDP (được xác nhận bằng tình trạng triệu chứng thần kinh xấu đi sau >8 tuần kể từ khi khởi phát) hay không?

*Bao gồm: sự tiến triển của tình trạng yếu cơ, số lần biến động liên quan đến điều trị, các yếu tố tiền triệu, yếu cơ vận nhãn, cơ mặt, cơ hành tủy hoặc cơ hô hấp, rối loạn chức năng thực vật..

**Bao gồm: các bất thường trên điện chẩn đoán, tăng tế bào trong dịch não tủy, các bất thường trên MRI hoặc siêu âm dây thần kinh, các kháng thể kháng ganglioside hoặc kháng thể kháng vùng nút - cận nút.

Khoảng 5% bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán mắc Hội chứng Guillain-Barré (GBS) sau đó chuyển thành chẩn đoán A-CIDP.

Một số bệnh nhân nghi ngờ mắc GBS không tiến triển tốt rõ rệt mà tiếp tục tiến triển nặng hơn hoặc tái phát sau 8 tuần. Việc nhận diện A-CIDP rất quan trọng vì phương pháp điều trị của bệnh này khác với GBS.

Thời điểm cân nhắc thay đổi chẩn đoán: Có thể cân nhắc chuyển đổi chẩn đoán từ GBS sang A-CIDP vài tuần sau khi khởi phát bệnh. Điều này đặc biệt áp dụng nếu bệnh nhân chuyển biến xấu đi sau một giai đoạn cải thiện hoặc ổn định ban đầu (được gọi là dao động liên quan đến điều trị - TRF), hoặc bệnh nhân biểu hiện GBS thể nhẹ/tiến triển chậm nhưng liên tục xấu đi.

Độ tin cậy của chẩn đoán: Khả năng mắc A-CIDP sẽ cao hơn nếu bệnh nhân có từ 3 TRF trở lên. Chẩn đoán A-CIDP chỉ có thể được xác nhận chắc chắn nếu tình trạng bệnh tiếp tục xấu đi ít nhất 8 tuần sau khi khởi phát.

Các yếu tố gợi ý khả năng mắc A-CIDP: Bất thường về cảm giác rõ rệt, bao gồm cả thất điều cảm giác. Không có tình trạng yếu cơ mặt, cơ hành tủy hoặc cơ hô hấp. Thời gian khởi phát bệnh chậm hơn (có thể >2 tuần từ khi khởi phát đến thời điểm nặng nhất). Có bằng chứng siêu âm cho thấy phì đại dây thần kinh ngoại biên trên diện rộng. Giảm đáng kể vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động ở giai đoạn sớm.

Xét nghiệm và xử trí kháng thể: Nếu đang cân nhắc chẩn đoán A-CIDP (đặc biệt khi bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị), Khuyến cáo nên xét nghiệm tìm kháng thể kháng các kháng nguyên vùng nốt và cận nốt (nodal-paranodal). Một số bệnh nhân nghi ngờ A-CIDP thực chất có thể mắc bệnh lý nốt tự miễn (autoimmune nodopathy). Nhóm này thường đáp ứng kém với các liệu pháp điều trị CIDP thông thường nhưng có dữ liệu quan sát cho thấy họ có thể đáp ứng với rituximab.

Xử trí khi có biến động liên quan đến điều trị (TRF): TF gợi ý cân nhắc điều trị lại bằng phương pháp truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIg) hoặc thay huyết tương (PE). Các dữ liệu quan sát chỉ ra rằng một đợt lặp lại IVIg hoặc PE có thể mang lại hiệu quả trong trường hợp xuất hiện TRF.

Chẩn đoán phân biệt đối với trường hợp không cải thiện: Không nên chẩn đoán quá mức A-CIDP ở những bệnh nhân bị yếu cơ nghiêm trọng nhưng tiến triển cải thiện chậm hoặc không cải thiện. Khi còn nghi ngờ, nếu kết quả điện cơ (EMG) cho thấy có tình trạng teo cơ và mất phân bố thần kinh (denervation) thì điều đó chỉ ra rằng tình trạng thoái hóa sợi trục liên quan đến GBS có khả năng xảy ra cao hơn là A-CIDP.

2. Các PICO về điều trị.

PICO 7. Theo dõi để nhập khoa hồi sức tích cực (ICU): Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc sử dụng các phác đồ hoặc tiêu chuẩn chính thức* để quyết định khi nào cần nhập viện ICU để thông khí nhân tạo và áp dụng các phương pháp hỗ trợ sự sống cơ học khác, so với việc không có chiến lược xử trí được lập kế hoạch trước để định hướng nhập ICU, có làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, ngừng hô hấp, thời gian lưu lại ICU và thời gian thông khí cơ học, tình trạng tàn phế hoặc sức cơ hay không?

*Bao gồm: các bộ tiêu chuẩn, phác đồ tự động, thang điểm mEGRIS, theo dõi hô hấp bằng dung tích sống gắng sức (FVC), đánh giá tình trạng yếu cơ hành tủy, theo dõi tim mạch và theo dõi rối loạn thần kinh tự trị.

PICO 8. Thay huyết tương (PE): Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc điều trị bằng PE có làm ảnh hưởng đến tình trạng tàn phế, lực bóp bàn tay, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập ICU, chất lượng cuộc sống, thời gian cho đến khi đi lại được hoặc thời gian thông khí cơ học tại thời điểm 4 và 26 tuần sau khi khởi phát bệnh, khi so sánh với việc không sử dụng PE hoặc sử dụng số lần/thể tích PE khác, thể tích dịch thay thế khác (albumin so với huyết tương) hoặc phương pháp hấp phụ miễn dịch hay không?

PICO 9. Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIg): Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc điều trị bằng IVIg, có hoặc không kết hợp với corticosteroids hoặc PE, có làm ảnh hưởng đến tình trạng tàn phế, sức cơ, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập ICU, chất lượng cuộc sống, thời gian cho đến khi đi lại được hoặc thời gian thông khí cơ học tại thời điểm 4 và 26 tuần sau khi khởi phát bệnh, khi so sánh với việc không sử dụng IVIg hay không?

PICO 10. Corticosteroids: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc điều trị bằng corticosteroids (đường tĩnh mạch hoặc đường uống), đơn trị liệu hoặc kết hợp với IVIg hoặc PE, có làm ảnh hưởng đến tình trạng tàn phế, sức cơ, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập ICU, chất lượng cuộc sống, thời gian cho đến khi đi lại được hoặc thời gian thông khí cơ học tại thời điểm 4 và 26 tuần sau khi khởi phát bệnh, khi so sánh với việc không sử dụng corticosteroids hay không?

PICO 11. Các phương pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh khác ngoài PE, IVIg hoặc corticosteroids: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc điều trị bằng các liệu pháp dược lý khác ngoài PE, IVIg, corticosteroids (như eculizumab, mycophenolate, các interferon hoặc thuốc khác) có làm ảnh hưởng đến tình trạng tàn phế, sức cơ, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập ICU, chất lượng cuộc sống, thời gian cho đến khi đi lại được hoặc thời gian thông khí cơ học tại thời điểm 4 và 26 tuần sau khi khởi phát bệnh, khi so sánh với việc không sử dụng các liệu pháp này hay không?

PICO 12. Điều trị đau: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, việc điều trị bằng thuốc (thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm, opioid hoặc các chất tương tự opioid, các cannabinoid, acetaminophen, NSAID hoặc các thuốc giảm đau khác), tập yoga hoặc thiền có làm giảm tỷ lệ lưu hành hoặc cường độ đau, giảm mệt mỏi hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống, khi so sánh với việc không can thiệp bằng thuốc, không tập yoga hoặc không thiền hay không?

PICO 13. Điều trị nhằm giảm mệt mỏi: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, các can thiệp bằng thuốc để điều trị mệt mỏi (amantadine, modafinil, SSRI, dexamphetamine, các amin hoặc thuốc kích thích thần kinh khác), hoặc các chiến lược xử trí hành vi và thể chất (các chương trình tập thể dục tăng dần, vật lý trị liệu, các liệu pháp khác) so với việc không sử dụng các phương pháp điều trị này có làm ảnh hưởng đến sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tình trạng mệt mỏi, chất lượng cuộc sống, khả năng quay trở lại làm việc, tình trạng tàn phế hoặc sức cơ hay không?

3. PICO về Tiên lượng.

PICO 14. Tiên lượng: Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc GBS, sự hiện diện của một số yếu tố nguy cơ lâm sàng (ví dụ: tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của yếu cơ) hoặc cận lâm sàng (ví dụ: điện chẩn đoán, kháng thể kháng ganglioside), thang điểm tàn phế GBS/thang điểm I-RODS, sức cơ, khả năng đi/chạy tại thời điểm 6 hoặc 12 tháng, hoặc tình trạng mệt mỏi so với sự vắng mặt của các yếu tố này có liên quan đến tiên lượng bệnh hay không? (Lưu ý: Các yếu tố liên quan đến nhu cầu thông khí cơ học đã được bao gồm trong PICO 7).

Bảng tóm tắt chẩn đoán và điều trị của Hội chứng Guillain - Barré.